Τι είναι τα Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα;

Το ΜΔΣ αποτελεί μια ομάδα διαταραχών του μυελού των οστών. Ο μυελός των οστών είναι το εργοστάσιο παραγωγής των κυττάρων του αίματος, συμπεριλαμβανομένων των ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων. Στο ΜΔΣ, ο μυελός των οστών είναι παθολογικός εξαιτίας μιας ποικιλίας κακοήθων αλλαγών. Το αποτέλεσμα είναι η μη αποδοτική παραγωγή των φυσιολογικών ώριμων κυττάρων του αίματος, που οδηγεί σε χαμηλές τιμές στη γενική αίματος (κυτταροπενίες). Υπάρχουν διαφορετικοί υπότυποι της νόσου, με διαφορετική πρόγνωση, ποικίλες θεραπευτικές επιλογές και άλλοτε άλλο κίνδυνο εξαλλαγής σε λευχαιμία.

Η διάγνωση του ΜΔΣ απαιτεί οστεομυελική βιοψία και μυελόγραμμα. Το δείγμα εξετάζεται από παθολογοανατόμους με εξειδίκευση στις αιματολογικές διαταραχές. Η διάγνωση του ΜΔΣ απαιτεί συγκεκριμένα χαρακτηριστικά κακοήθειας όπως δυσπλασία ή κυτταρογενετικές ανωμαλίες. Η έρευνα έχει τακτοποιήσει μοριακές διαταραχές που πιστεύεται ότι παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη του ΜΔΣ. Δεδομένων των υποκείμενων κακοήθων χαρακτηριστικών της νόσου, το ΜΔΣ θεωρείται μορφή καρκίνου του αίματος.

Η αιτία του ΜΔΣ είναι άγνωστη σε περισσότερους από 80% των ασθενών. Είναι συχνότερο στους άνδρες (ο λόγος ανδρών προς τις γυναίκες είναι 4,5:2 ανά 100.000). Όπως συμβαίνει με πολλούς τύπους καρκίνου, η μεγαλύτερη ηλικία αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα. Η πλειονότητα (86%) των ασθενών με ΜΔΣ είναι άνω των 60 ετών. Είναι γνωστό ότι η έκθεση σε χημικά όπως το βενζένιο και άλλους διαλύτες και το κάπνισμα αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΜΔΣ. Οι ασθενείς που λαμβάνουν συγκεκριμένα είδη χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπεία για άλλους καρκίνους μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΜΔΣ σχετιζόμενου με τη θεραπεία.

• Η κληρονομική γενετική προδιάθεση για εμφάνιση ΜΔΣ και οι συγγενείς ανωμαλίες είναι σπάνιες.
• Πριν το 1973, είχαν αναφερθεί μόνο 143 περιστατικά ΜΔΣ. Σήμερα, με βάση τεχνικές ανάλυσης δεδομένων, η εκτιμώμενη επίπτωση κυμαίνεται από 15.000-162.000 περιπτώσεις τον χρόνο. Η μεγάλη διακύμανση σε αυτά τα δεδομένα υπογραμμίζει ότι η διάγνωση του ΜΔΣ αποτελεί πρόκληση. Καθώς τα διαγνωστικά στοιχεία του ΜΔΣ γίνονται περισσότερο γνωστά στους κλινικούς, το ΜΔΣ αναγνωρίζεται συχνότερα σε ασθενείς με κυτταροπενίες (χαμηλές τιμές στις παραμέτρους της γενικής αίματος). Η πρόοδος των θεραπευτικών επιλογών ίσως αυξάνει τον αριθμό των ασθενών που παραπέμπονται για διαγνωστικό έλεγχο. Σε όλο και περισσότερους ασθενείς χορηγούνται κυτταροτοξικές θεραπείες, αυξάνοντας το ενδεχόμενο για δευτεροπαθείς κακοήθειες, συμπεριλαμβανομένου του ΜΔΣ (Cogle et al., 2011; Ma et al., 2007; Sekeres, 2011).

Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί και διαγιγνώσκονται σε προληπτικό έλεγχο ρουτίνας. Άλλοι προσέρχονται με άτυπα συμπτώματα σχετιζόμενα με μία ή περισσότερες κυτταροπενίες (χαμηλές τιμές στις παραμέτρους της γενικής αίματος).

• Κόπωση, δύσπνοια, αίσθημα παλμών (κοινά συμπτώματα της αναιμίας)
• Πυρετός, υποτροπιάζουσες ή παρατεταμένες λοιμώξεις (κοινά συμπτώματα της ουδετεροπενίας)
• Εκχυμώσεις, πετέχειες ή αιμορραγία (κοινά συμπτώματα της θρομβοκυτταροπενίας)

Η αρχική εκτίμηση του ασθενούς συχνότερα περιλαμβάνει τη γενική εξέταση αίματος, η οποία αποκαλύπτει ορθοκυτταρική ή μακροκυτταρική αναιμία, φυσιολογικό προς μειωμένο αριθμό ουδετερόφιλων και άλλοτε άλλο αριθμό αιμοπεταλίων. Η αναιμία παρατηρείται στο 90% των ασθενών με ΜΔΣ, είτε στην αρχική εκτίμηση του ασθενούς είτε κατά την πορεία της νόσου. Η προσεκτική λήψη ιατρικού ιστορικού και οι επιπρόσθετες εργαστηριακές εξετάσεις δεν πρέπει να λείπουν, ώστε να αποκλειστούν άλλα αίτια κυτταροπενιών.

Η επιλογή θεραπείας για το ΜΔΣ εξατομικεύεται με βάση αναγνωρισμένα χαρακτηριστικά της νόσου και ανάλυση του κινδύνου. Οι θεραπευτικές επιλογές ποικίλλουν ανά περιοχή με βάση τους μηχανισμούς έγκρισης. Οι στόχοι της θεραπείας για το ΜΔΣ βασίζονται σε εξατομικευμένα χαρακτηριστικά του νοσήματος, τα χαρακτηριστικά του ασθενούς και την κατηγορία κινδύνου. Στις ΗΠΑ το Διεθνές Προγνωστικό Σύστημα Βαθμολόγησης (International Prognostic Scoring System- IPSS) κατηγοριοποιεί τους υπότυπους του ΜΔΣ σε δύο μεγάλες ομάδες: χαμηλού και ενδιάμεσου-1 κινδύνου ή ενδιάμεσου-2 ή υψηλού κινδύνου. Ο στόχος της θεραπείας για κάθε κατηγορία διαφέρει με βάση την αναμενόμενη επιβίωση και τον κίνδυνο εξαλλαγής σε λευχαιμία. Ένα αναθεωρημένο σύστημα IPSS αναπτύσσεται ώστε να ξεχωρίσει περαιτέρω αυτές τις κατηγορίες κινδύνου και να κατευθύνει την επιλογή θεραπείας. Το προγνωστικό σύστημα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, με παρόμοιες κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας, χρησιμοποιείται ευρέως στην Ευρώπη.

Η απόκριση στη θεραπεία των ασθενών με ΜΔΣ ποικίλλει σύμφωνα με τις κατηγορίες κινδύνου κατά IPSS, καθώς και με άλλους προγνωστικούς δείκτες. Η αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών αποτελεί μέχρι σήμερα τη μόνη πιθανή οριστική θεραπεία. Ωστόσο, οι ασθενείς μπορεί να ωφεληθούν από τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές, και έχουν αναφερθεί μακροχρόνιες αποκρίσεις.

Ένα ελάχιστο χρονικό διάστημα τεσσάρων έως έξι μηνών θεραπείας απαιτείτε ώστε να αξιολογηθεί η αρχική ανταπόκριση και η καλύτερη ανταπόκριση μπορεί να μην είναι εμφανής ακόμη και μέχρι την παρέλευση εννέα μηνών θεραπείας.

Εξαιτίας του περιορισμένου αριθμού θεραπευτικών επιλογών και της μη ιάσιμης φύσης του νοσήματος, οι τροποποιητικές της νόσου θεραπείες για το ΜΔΣ συνεχίζονται μέχρι την πρόοδο της νόσου ή μέχρι την εμφάνιση μη αποδεκτής τοξικότητας.

• Οι πιο κοινές παρενέργειες όλων των θεραπειών για το ΜΔΣ είναι η μυελοκαταστολή που περιλαμβάνει αναιμία, ουδετεροπενία και θρομβοκυτταροπενία.- Εβδομαδιαία γενική εξέταση αίματος, τύπος λευκών και μέτρηση αιμοπεταλίων συνιστώνται για τις πρώτες οκτώ εβδομάδες θεραπείας.

  – Οι κυτταροπενίες αναμένεται να χειροτερέψουν πριν βελτιωθούν.

  – Ενθαρρύνονται οι στρατηγικές υποστηρικτικής φροντίδας, συμπεριλαμβανομένων των αυξητικών παραγόντων και των μεταγγίσεων.

  – Κατευθυντήριες οδηγίες ειδικές για κάθε φάρμακο σχετικά με τροποποιήσεις των δόσεων ή διακοπές, παρέχονται από τον παρασκευαστή κάθε φαρμάκου με βάση κλινικές δοκιμές.

• Ναυτία και έμετοι: όλοι οι φαρμακευτικοί παράγοντες- Η χορήγηση αντιεμετικών φαρμάκων αποτελεί αποτελεσματική στρατηγική για την ελαχιστοποίηση τα ναυτίας και των εμέτων.

  · Δυσκοιλιότητα: όλοι οι φαρμακευτικοί παράγοντες- επίσης πιστεύεται ότι σχετίζεται με τη χορήγηση αντιεμετικών ανταγωνιστών της 5ΗΤ

  – Ένα τακτικό θεραπευτικό σχήμα για το έντερο που περιλαμβάνει μαλακτικό των κοπράνων και καθαρτικά, όποτε χρειάζεται, θα μειώσει τη σοβαρότητα της δυσκοιλιότητας που σχετίζεται με τη θεραπεία.

•  Νεφρική και ηπατική τοξικότητα- πιο συνηθισμένες στους πιο ηλικιωμένους- Οι εργαστηριακές εξετάσεις πριν την έναρξη θεραπείας και κατά τη διάρκεια αυτής θα επιτρέψουν την έγκαιρη αναγνώριση και άμεση παρέμβαση για την πιθανή νεφρική και ηπατική τοξικότητα που σχετίζεται με τη θεραπεία.
• Παρενέργειες συγκεκριμένων φαρμάκων- Αζακιτιδίνη: τοπικές αντιδράσεις στο σημείο έγχυσης
• Λεναλιδομίδη: εξάνθημα, κνησμός, διάρροιες
• Υπερφόρτωση με σίδηρο- Η θεραπεία με χηλικούς παράγοντες μπορεί να σχετίζεται με κυτταροπενίες ή νεφρική και ηπατική τοξικότητα.

Οι κλινικές δοκιμές συνεχίζονται για να διερευνήσουν θεραπευτικές επιλογές για ΜΔΣ και πάντα συνιστώνται για ασθένειες για τις οποίες υπάρχουν περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές, όπως τα ΜΔΣ. Αυτές οι δοκιμές δίνουν ελπίδες σε ασθενείς που είχαν περιορισμένο όφελος από τις εγκεκριμένες θεραπείες ή έχουν νόσημα υψηλού κινδύνου που πιστεύεται ότι θα έχει περιορισμένο όφελος από αυτές τις θεραπείες. Κάθε χώρα έχει εγκρίνει μηχανισμούς για την επίβλεψη των κλινικών δοκιμών και την έγκριση φαρμάκων.

• Ο φυσιολογικός μηχανισμός του σώματος για τον έλεγχο των αποθεμάτων σιδήρου είναι πολύ αποδοτικός. Κάθε μονάδα μεταγγιζόμενου αίματος μεταφέρει σίδηρο που υπερβαίνει τις φυσιολογικές ημερήσιες ανάγκες. Μετά από επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις, τα πλεονάζοντα αποθέματα σιδήρου υπερβαίνουν τα επίπεδα που μπορούν να ελεγχθούν από τους φυσιολογικούς μηχανισμούς ομοιοστασίας του σιδήρου, οδηγώντας στον σχηματισμό τοξικών αποθεμάτων σιδήρου και επακόλουθη κυτταρική βλάβη.
• Ισχυρή συσχέτιση υπάρχει μεταξύ της συχνότητας των μεταγγίσεων (αριθμός των μονάδων που λαμβάνονται στο χρόνο) και της βλάβης οργάνων.
• Η συσσώρευση σιδήρου οδηγεί σε βλάβη των οργάνων-στόχων.- Καρδιά: Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

  – Ήπαρ: αυξημένες τιμές δεικτών ηπατικής λειτουργίας, ηπατομεγαλία, άλγος

  – Ενδοκρινείς αδένες: διαβήτης

  – Μυελός των οστών: δυσλειτουργική αιμοποίηση

• Με βάση αυτά τα δεδομένα, η εξάρτηση από τις μεταγγίσεις θεωρείται ένδειξη για την έναρξη θεραπείας τροποποιητικής της νόσου για το ΜΔΣ.

• Υπάρχουν πολλοί παράγοντες να αναλογιστεί κανείς κατά την επιλογή του κέντρου μεταμόσχευσης. Μερικοί ασθενείς δίνουν σημασία στην εμπειρία ενός κέντρου με συγκεκριμένα νοσήματα ή ηλικίες ασθενών. Άλλοι ασθενείς επιλέγουν ένα κέντρο κοντά στην οικογένειά τους και τους φίλους τους. Μερικά πράγματα που εσείς και ο γιατρός που σας παραπέμπει μπορείτε να ερευνήσετε σχετικά με τα κέντρα μεταμόσχευσης είναι τα ακόλουθα:
• Τι εμπειρία έχει αυτό το κέντρο μεταμόσχευσης;
• Τι σημαίνουν οι στατιστικές επιβίωσης του κέντρου μεταμόσχευσης;
• Πόσο μεγάλος είναι ο αριθμός των μεταμοσχεύσεων που πραγματοποιούνται για το δικό σας νόσημα σε αυτό το κέντρο συγκριτικά με άλλα κέντρα;
•  Ποια είναι τα επίπεδα συμβατότητας ασθενούς-δότη που απαιτούνται σε αυτό το κέντρο;
• Ποια είναι μερικά από τα έξοδα πριν τη μεταμόσχευση σε αυτό το κέντρο;
•  Καλύπτεται αυτό το κέντρο από το ασφαλιστικό σας πλάνο;

Οι γενικές αρχές για έναν υγιεινό τρόπο ζωής παραμένουν σημαντικές. Μια ισορροπημένη διατροφή, καθημερινή δραστηριότητα και σωματική άσκηση στα πλαίσια του ανεκτού και η συμμετοχή σε ευχάριστες δραστηριότητες είναι σημαντικές για τη διατήρηση της βέλτιστης υγείας και ευεξίας. Η συνεχής διαχείριση των λοιπών προβλημάτων υγείας είναι σημαντική για τη βέλτιστη υγεία και τη συνεχιζόμενη δυνατότητα επιλογής των ασθενών για μελλοντικές θεραπευτικές επιλογές.